[국민건강보험법령] 요양급여 대상 여부의 확인

 
심사청구문의

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이번 포스팅은 국민건강보험법에 대한 이해를 돕기위해 작성하였습니다. 심사평가원 기능과 역할 책을 참고하여 중요내용을 중심으로 요약하여 작성하였으며, 심기역이라고 불리며 심평원 신규 합격, 새로이 변경된 팀장 시험에 도움이 되었다고 하여 분할하여 업로드 예정입니다. 학원을 다니는 것 보다 여러번 보는 것이 도움이 되니, 참고해주세요~
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목차---순차적으로 포스팅됨을 알려드립니다.
14. 요양급여 대상 여부의 확인
15. 요양급여의 적정성 평가
16. 건강보험심사평가원
17. 진료심사평가위원회
18. 이의신청 및 심판청구
19. 행정소송
20. 소멸시효
21. 자료제공요청권
22. 보고와 검사(현지조사)
23. 업무정지 및 과징금
24. 위반사실의 공표
25. 포상금 등의 지급
 
 

14. 요양급여 대상 여부의 확인

제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등) ① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. ② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다. ③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 “과다 본인부담금”이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다 본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.

 가. 배경

  의학지식이 없는 일반인은 자신이 부담한 치료비가 적정하게 산정되었는지 그 비용이 요양급여 대상에 해당하는지 아니면 비급여대상에 해당하는지 여부 등 세부내역을 알기 어렵다. 요양급여 대상 여부 확인제도가 법제화되기 전에는 환자가 심사평가원에 ‘민원’을 제기하여 세 부내역을 확인할 수 있었으나 이에 대한 심사평가원의 확인사항은 ‘처분’이 아닌 단순 ‘사실상의 통지’에 불과하여 구속력이 없는 관계로, 설사 부당하게 지급된 비용을 확인하더라도 환자가 이를 돌려받을 수 없어 요양기관과 환자 간 다툼이 자주 발생하였다. 이에, 16대 국회에서는 진료를 받은 자가 자신이 부담한 비용이 적정한지 여부에 대하여 진료 비 심사전문기관인 심사평가원의 확인을 받을 수 있도록 하고, 그 확인결과에 따른 환불 처리절차까지 입법화하였다.

  이로써, 진료비 확인업무는 법적 근거에 따른 심사평가원의 주요 업무로써 자 리잡았고, 진료비 적정산정여부에 대한 확인결과는 요양기관과 건강보험 가입자 및 피부양자를 구 속하는 이른바 '처분성'을 갖게 되었다.

 

나. 내용

  건강보험 가입자 또는 피부양자는 본인일부부담금(「국민건강보험법」제44조 및 법 시행령 제19 조 제1항에 따라 환자가 부담하는 비용) 외에 부담한 비용이「국민건강보험법」제41조제4항의 규정 에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 것인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.

  확인을 요청받은 심사평가원은 그 확인결과를 확인요청한 자에게 통보하고, 확인 요청한 비용이 요양급여의 대상에 대한 비용에 해당하는 것으로 확인된 때에는 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다. 요양기관은 과다하게 징수한 금액을 확인요청한 자에게 지급하여야 하며, 환불한 비용은 심사평가원에 심사 청구하여 공단부담금을 지급받을 수 있으나, 이 경우 요양급여비용청구권 소멸시효(3년)가 경과하지 않도록 유의하여야 한다. 만약, 요양기관이 과다본인부담금을 환불하지 아니할 경우 공단은 당해 요양기관에 지급할 요양 급여비용에서 그 과다본인부담금을 공제하여 이를 확인요청한 자에게 지급할 수 있다
 

 

심사청구문의

 

 

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