[국민건강보험법령] 국민건강보험법, 시행령, 시행규칙(1~6)

 
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목차(1)
1. 목적
2. 건강보험사업의 관장
3. 국민건강보험종합계획의 수립
4. 건강보험정책심의위원회
5. 건강보험 적용대상 및 가입자
6. 국민건강보험공단
 
목차(2) -- 다음 포스팅 참고
7. 요양급여
8. 요양급여대상 여부의 결정
9. 선별급여
 
목차(3) -- 다음 포스팅 참고
10. 요양기관
11. 비용의 부담
12. 요양급여비용
13. 요양급여비용의 청구ㆍ심사 및 지급

1. 목적

제1조(목적) 이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진 에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다. 「국민건강보험법」제1조 목적규정은「국민건강보험법」법령을 해석ㆍ적용하는데 있어 기본방향을 제시하는 기준이 된다.

  여기에서는 이 법의 적용범위를 국내에 거주하는 '국민'으로 하고, 보험급여 원인을 국민의 질병 또는 부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진으로 하며, 당해 보험급여 원 인에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하는 것이 입법목 적임을 명시하고 있다.
  즉, 제1조의 목적규정은 건강보험이 보험의 원리를 기초로 한 사회보험제도로서 「헌법」 제34 조의 규정에 의한 국가의 사회보장증진 의무를 실현하기 위한 제도적 보장의 일환임을 나타내고 있다.
  따라서, 이 법의 1차 목적은 보험급여의 실시에 있고, 1차 목적의 달성은 국민보건향상이라는 2 차 목적 달성에 기여하며, 국민보건향상이라는 2차 목적달성은 사회보장증진이라는 궁극적 목적을 달성하는데 이바지한다고 볼 수 있다.
 
 

2. 건강보험사업의 관장

제2조(관장) 이 법에 따른 건강보험사업은 보건복지부장관이 맡아 주관한다.

  ʻ건강보험사업ʼ은 ｢헌법｣이 명시한 사회보장의무의 구체적 실현수단 중 하나로서 정부가 이를 관장하 며 건강보험사업 관련 정책의 수립ㆍ시행에 대한 권한과 책임 역시 정부에 있다. 이에, ｢국민건강보험법｣ 제2조에서 이 법에 따른 건강보험사업은 보건복지부장관이 맡아 주관하는 것으로 규정하고 있고, 요양급여비용 결정권(법 제45조제3항), 보험급여 범위 등 요양급여 기준의 결정권(법 제41조제3항) 등 건강보험에 대한 주요 결정권한을 관장자인 보건복지부장관의 권한으로 규정하고 있다.
 
 

3. 국민건강보험종합계획의 수립

제3조의2(국민건강보험종합계획의 수립 등) ① 보건복지부장관은 이 법에 따른 건강보험(이하 "건강 보험"이라 한다)의 건전한 운영을 위하여 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 이 조에서 " 건강보험정책심의위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 5년마다 국민건강보험종합계획(이하 "종합계획"이 라 한다)을 수립하여야 한다. 수립된 종합계획을 변경할 때도 또한 같다. ② 종합계획에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다. 1. 건강보험정책의 기본목표 및 추진방향 2. 건강보험 보장성 강화의 추진계획 및 추진방법 3. 건강보험의 중장기 재정 전망 및 운영 4. 보험료 부과체계에 관한 사항 5. 요양급여비용에 관한 사항 6. 건강증진 사업에 관한 사항 7. 취약계층 지원에 관한 사항 8. 건강보험에 관한 통계 및 정보의 관리에 관한 사항 9. 그 밖에 건강보험의 개선을 위하여 필요한 사항으로 대통령령으로 정하는 사항 ③ 보건복지부장관은 종합계획에 따라 매년 연도별 시행계획(이하 "시행계획"이라 한다)을 건강보 험정책심의위원회의 심의를 거쳐 수립·시행하여야 한다. ④ 보건복지부장관은 매년 시행계획에 따른 추진실적을 평가하여야 한다. ⑤ 보건복지부장관은 다음 각 호의 사유가 발생한 경우 관련 사항에 대한 보고서를 작성하여 지 체 없이 국회 소관 상임위원회에 보고하여야 한다. 1. 제1항에 따른 종합계획의 수립 및 변경 2. 제3항에 따른 시행계획의 수립 3. 제4항에 따른 시행계획에 따른 추진실적의 평가 ⑥ 보건복지부장관은 종합계획의 수립, 시행계획의 수립·시행 및 시행계획에 따른 추진실적의 평가를 위하여 필요하다고 인정하는 경우 관계 기관의 장에게 자료의 제출을 요구할 수 있다. 이 경 우 자료의 제출을 요구받은 자는 특별한 사유가 없으면 이에 따라야 한다. ⑦ 그 밖에 제1항에 따른 종합계획의 수립 및 변경, 제3항에 따른 시행계획의 수립·시행 및 제4항 에 따른 시행계획에 따른 추진실적의 평가 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 보건복지부장관은 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 5년마다 국민건강보험종합계획을 수립하고 매년 종합계획에 따른 연도별 시행계획을 수립‧시행하여야 하며, 관련 사항을 국회에 보고 하여야 한다.

 

4. 건강보험정책심의위원회

제4조(건강보험정책심의위원회) ① 건강보험정책에 관한 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 건강보험정책심의위원회(이하 “심의위원회”라 한다)를 둔다. 1. 제3조의2제1항 및 제3항에 따른 종합계획 및 시행계획에 관한 사항(심의에 한정한다) 2. 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준 3. 제45조제3항 및 제46조에 따른 요양급여비용에 관한 사항 4. 제73조제1항에 따른 직장가입자의 보험료율 5. 제73조제3항에 따른 지역가입자의 보험료부과점수당 금액 6. 그 밖에 건강보험에 관한 주요 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항

   건강보험사업과 관련한 정책은 국민의 건강과 직접 관련이 될 뿐만 아니라, 국민경제에 중대한 영향을 미칠 수 있고, 가입자ㆍ요양기관 및 공단 등 건강보험 당사자 간 이해가 상충될 수 있기 때문에 정부정책에 대한 수용성을 높이기 위하여 건강보험관련정책을 장관이 단독으로 결정하기 보다 이해당사자들을 참여시켜 그들의 의견을 정책에 반영할 필요가 있다.
  이에,「국민건강보험법」에서는 건강보험 최고의 심의ㆍ의결기구인 건강보험정책심의위원회를 장관의 소속하에 설치하여 두고, 동 위원회로 하여금 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준과 제 45조제3항 및 제46조에 따른 요양급여비용 및 그 밖의 건강보험에 관한 주요사항 등을 심의ㆍ의결하도록 하였다.
  2016.8.4에 시행되는 개정법에서는 보건복지부장관이 국민건강보험종합계획을 수립할 때 건강 보험정책심의위원회의 심의를 거치도록 규정하였다(제3조의2제1항)
 
 

5. 건강보험 적용 대상 및 가입자

제5조(적용 대상 등) ① 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자(이하 “가입자”라 한다) 또는 피부양자가 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다. 1. 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람(이하 “수급권자”라 한다) 2. 「독립유공자예우에 관한 법률」및「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호 를 받는 사람(이하 “유공자등 의료보호대상자”라 한다). 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 된다.   가. 유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람   나. 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 아니한 사람

  건강보험의 적용대상을 누구로 하느냐 하는 것은 특히 강제적용 방식의 경우 국가의 사회보장 정책상 중요한 문제로서 보험급여의 사회적 보호대상 범위를 정하는 건강보험의 기본골격 및 체계를 정하는 것이다.
  건강보험에서는 소정의 요건에 충족되는 자에게 가입을 강제하지 아니할 경우 건강할 때는 가입하지 않고 질병 또는 부상 등이 발생한 후에 가입하는 이른바 '역 선택'의 문제가 발생할 수 있 다는 점, 등을 고려하여 보험 재정의 안정성 확보와 위험 분산을 위해 일정한 조건에 해당하는 자는 모두 건강보험의 적용대상자로 하는 ʻ강제적용의 원칙ʼ을 적용하고 있다.
  이러한 강제적용의 원칙 하에서 건강보험의 강제적용대상을 정하는 것은 보험급여의 사회적 보호대상 범위를 정하는 것으로서 국가의 사회보장정책상 건강보험의 기본골격 및 체계를 정하는 중요한 문제이다.
  「국민건강보험법」제5조에서는「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 수급권자,「독립유공자 예우에 관한 법률」및「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 자 (유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 원하는 자 제외)를 제외한 '국내에 거주하는 국민'을 이 법의 적용대상(가입자 또는 피부양자)으로 하고 있다.
  한편, 가입자(직장가입자, 지역가입자)란 보험자인 공단에 대한 상대개념으로서 자기명의로 건강보험관계가 성립된 자를 말하며, 민간보험에서의 보험계약자와 유사한 개념이다.  건강보험의 주체로「국민건강보험법」에 의한 보험사고 발생시 보험급여를 받을 수 있는 지위 에 있으며 동시에 보험료 부담과 납부의무를 진다.
 

6. 국민건강보험공단

제13조(보험자) 건강보험의 보험자는 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)으로 한다. 제14조(업무 등) ① 공단은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 가입자 및 피부양자의 자격 관리 2. 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과ㆍ징수 3. 보험급여의 관리 4. 가입자 및 피부양자의 질병의 조기발견ㆍ예방 및 건강관리를 위하여 요양급여 실시 현황과 건 강검진 결과 등을 활용하여 실시하는 예방사업으로서 대통령령으로 정하는 사업 5. 보험급여 비용의 지급 6. 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업 7. 의료시설의 운영 8. 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보 9. 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력 10. 이 법에서 공단의 업무로 정하고 있는 사항 11. 「국민연금법」,「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」,「임금채권보장 법」및「석면피해구제법」(이하 “징수위탁근거법”이라 한다)에 따라 위탁받은 업무 12. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무 13. 그 밖에 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

  공단은 건강보험의 보험자로서 가입자 및 피부양자의 자격관리, 보험료 및 기타 징수금의 부과 ㆍ징수, 보험급여의 관리, 가입자 및 피부양자의 질병 조기발견ㆍ예방 및 건강관리를 위하여 필요 한 예방사업과 보험급여 비용의 지급 등의 업무를 수행한다.
  통상 ʻ보험자ʼ라 함은 ʻ보험사업의 실시주체ʼ를 의미하며, 이는 보험사업의 시행을 위한 의사결정 및 그 운영결과에 대한 궁극적 책임주체를 의미한다.
  그러나 사회보험인 건강보험의 경우에는 실질적인 관리주체는 정부이며, 정부가 관장하는 업무를 기능에 따라 공단과 심사평가원이 나누어 각각 건강보험사업 관리운영기관으로서의 역할을 수행하고 있다.
 
 
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