[국민건강보험법령] 국민건강보험법, 시행령, 시행규칙(7~9)

 

 

이번 포스팅은 국민건강보험법에 대한 이해를 돕기위해 작성하였습니다. 심사평가원 기능과 역할 책을 참고하여 중요내용을 중심으로 요약하여 작성하였으며, 심기역이라고 불리며 심평원 신규 합격, 새로이 변경된 팀장 시험에 도움이 되었다고 하여 분할하여 업로드 예정입니다. 학원을 다니는 것 보다 여러번 보는 것이 도움이 되니, 참고해주세요~

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목차(1)-- 이전 포스팅 참고

1. 목적

2. 건강보험사업의 관장

3. 국민건강보험종합계획의 수립

4. 건강보험정책심의위원회

5. 건강보험 적용대상 및 가입자

6. 국민건강보험공단

 

목차(2)

7. 요양급여

8. 요양급여대상 여부의 결정

9. 선별급여

 

목차(3)--다음 포스팅 참고

10. 요양기관

11. 비용의 부담

12. 요양급여비용

13. 요양급여비용의 청구ㆍ심사 및 지급

 

7. 요양급여

제41조(요양급여) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송(移送) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. 1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다) : 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것 2. 제1항제2호의 약제 : 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하여 고시한 것 ③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. 제41조의2(약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 등) ① 보건복지부장관은 「약사법」 제47조제 2항의 위반과 관련된 제41조제1항제2호의 약제에 대하여는 요양급여비용 상한금액(제41조제3항에 따라 약제별 요양급여비용의 상한으로 정한 금액을 말한다. 이하 같다)의 100분의 20을 넘지 아니 하는 범위에서 그 금액의 일부를 감액할 수 있다. ② 보건복지부장관은 제1항에 따라 요양급여비용의 상한금액이 감액된 약제가 감액된 날부터 5 년의 범위에서 대통령령으로 정하는 기간 내에 다시 제1항에 따른 감액의 대상이 된 경우에는 요양급여비용 상한금액의 100분의 40을 넘지 아니하는 범위에서 요양급여비용 상한금액의 일부를 감액할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여비용의 상한금액이 감액된 약제가 감액된 날부터 5 년의 범위에서 대통령령으로 정하는 기간 내에 다시 「약사법」 제47조제2항의 위반과 관련된 경우 에는 해당 약제에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 요양급여의 적용을 정지할 수 있다. ④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여 적용 정지의 기준, 절차, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

  요양급여라 함은 가입자 및 피부양자에게 질병ㆍ부상이 발생하거나, 가입자 및 피부양자가 출산 을 하게 된 경우에 요양기관이 실시하는 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 등을 말 한다. 요양급여의 범위와 관련하여, 요양급여대상 및 비급여대상의 개념에 대한 정의 규정이 2016년 2월「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 「국민건강보험법」으로 상향 규정되었다. 행위ㆍ치료재료의 경우에는「국민건강보험법」제41조제4항에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것을 요양급여대상으로 하며(네거티브 방식), 약제의 경우「국민건강보험법」제41조의3에 따라 요양급여대상으로 결정되어 고시된 것에 한하여 요양급여대상으로 하고 있다(포지티브 방식).

  한편, 비급여대상은 업무나 일상생활에 지정이 없는 질환에 대한 치료 등을 의미하며, 그 기준 과 구체적인 내용에 대하여는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조제1항 별표 2에서 규정하고 있다.

8. 요양급여대상 여부의 결정

제41조의3(행위ㆍ치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정) ① 제42조에 따른 요양기관, 치료재료의 제조업자ㆍ수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 제41조제1항제1호ㆍ제3호ㆍ제4호의 요양급여에 관 행위 및 제41조제1항 제2호의 치료재료(이하 “행위ㆍ치료재료”라 한다)에 대하여 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다. ②「약사법」에 따른 약제의 제조업자ㆍ수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상에 포함되지 아니한 제41조제1항제2호의 약제(이하 이 조에서 “약제”라 한다)에 대하여 보건복지부장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없으면 보건복지부령으로 정하는 기간 이내에 요양급여대상 또는 비급여대상의 여부를 결정하여 신청인에게 통보하여야 한다. ④ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항에 따른 신청이 없는 경우에도 환자의 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부령으로 정하는 경우에는 직권으로 행위ㆍ치료재료 및 약제의 요양급여대상의 여부를 결정할 수 있다. ⑤ 제1항 및 제2항에 따른 요양급여대상 여부의 결정 신청의 시기, 절차, 방법 및 업무의 위탁 등 에 필요한 사항과 제3항과 제4항에 따른 요양급여대상 여부의 결정 절차 및 방법 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

  의학기술과 관련산업의 지속 발달에 따라 새로운 의료기술 및 약제, 치료재료 등이 개발되고 있다. 이와 관련하여 요양기관이나 치료재료의 제조업자ㆍ수입업자가 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료, 예방ㆍ재활 등의 요양급여를 실 시하거나 새로운 치료재료를 사용하기 위해서는 이에 대한 요양급여대상 여부의 결정을 장관에게 신청하여야 한다. 「약사법」에 따른 약제의 제조업자ㆍ수입업자의 경우에도 새로 개발된 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정을 장관에게 신청할 수 있다. 한편, 장관은 요양급여대상 여부에 대한 결정 신청이 없더라도 대체가능한 진료ㆍ치료방법이 없거나 환자의 진료ㆍ치료를 위하여 긴급한 도입이 필요한 경우에는 직권으로 행위ㆍ치료재료 및 약제의 요양급여대상 여부를 결정할 수 있다.

 

9. 선별급여

제41조의4(선별급여) ① 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정하여 실시할 수 있다. ② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 절차와 방법에 따라 제1항에 따른 선별급여(이하 "선별 급여"라 한다)에 대하여 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가하여 요양급여 여부를 다시 결정하고, 제41조제3항에 따른 요양급여의 기준을 조정하여야 한다. 제42조의2(요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리) ① 제42조제1항에도 불구하고, 선별급여 중 자료의 축적 또는 의료 이용의 관리가 필요한 경우에는 보건복지부장관이 해당 선별급여의 실시 조건을 사전에 정하여 이를 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여를 실시할 수 있다. ② 제1항에 따라 선별급여를 실시하는 요양기관은 제41조의4제2항에 따른 해당 선별급여의 평가 를 위하여 필요한 자료를 제출하여야 한다. ③ 보건복지부장관은 요양기관이 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건을 충족하지 못하거나 제2항 에 따른 자료를 제출하지 아니할 경우에는 해당 선별급여의 실시를 제한할 수 있다. ④ 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건, 제2항에 따른 자료의 제출, 제3항에 따른 선별급여의 실시 제한 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

 선별급여라 함은 행위ㆍ치료재료ㆍ약제의 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있거나, 이에 준하는 경우로서 요양급여에 대한 사회적 요구, 국민건강증진의 강화를 위하여 보건복지부장관이 인정하는 경우 예비적인 요양급여로 지정한 것을 말한다.

  보건복지부장관은 선별급여를 지정한 경우, 선별급여를 실시한 날부터 5년마다 치료효과, 비용효과, 다른 요양급여와의 대체가능성, 국민건강에 대한 잠재적 이득 등 선별급여의 적합성 평가를 실시하여 요양급여여부를 다시 결정하고, 요양급여의 기준을 조정하여야 한다.

  이때 선별급여 적합성 평가는 서면 평가의 방법으로 실시하되, 필요시 현장조사·문헌조사 또는 설문조사 등의 방법을 추가할 수 있다. 보건복지부장관은 ｢국민건강보험법｣ 제41조의4에 따른 선별급여의 지정 및 실시 등에 필요한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부장관 소속의 급여평가위원회를 두며, 급여평가위원회는 위원장 1명을 포함하여 30명 이내의 위원으로 구성한다.

  ｢국민건강보험법｣ 제42조제1항에도 불구하고, 선별급여 중 자료의 축적이나, 의료 이용의 관리가 필요한 경우에는 보건복지부장관이 해당 선별급여의 실시 조건을 사전에 정하여 이를 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여(이하 ʻ조건부 선별급여ʼ라 함)를 실시하도록 정할 수 있다. 조건부 선별급여 실시조건에는 진료과목의 범위 및 종류, 의료인의 정원 및 자격, 의료시설 및 의료 장비, 환자의 요건 및 기준, 선별급여의 실시에 따른 요양기관의 준수 등에 관한 사항이 포함되어 있 다. 조건부 선별급여를 실시하게 된 요양기관은 해당 선별급여 적합성 평가를 실시하기 위해 선별급여의 실시 현황, 해당 선별급여와 대체가능한 요양급여로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여의 실시 현황, 선별급여의 실시에 따른 요양급여비용의 청구자료 등 필요한 자료를 보건복지부 장관이 정하는 기준 및 절차에 따라 연 1회 이상 제출해야 한다. 만일, 요양기관이 조건을 충족하지 못하거 나 적합성 평가를 위한 자료를 제출하지 아니한 경우 보건복지부장관은 일정한 기간을 정하여 그 시 정을 명할 수 있다.

  요양기관이 시정명령을 이행하지 아니하는 경우에는 위반행위의 내용ㆍ성격ㆍ결과 또는 환자의 보호 등에 관한 사항을 종합적으로 고려하여 3개월의 범위에서 해당 요양기관의 조건부 선별급여의 실시를 제한할 수 있다.

 

 

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