[건강보험제도 이해 2탄] 진료비 지불제도

건강보험제도 진료비 지불제도

목차

1. 의의

2. 유형

  가. 행위별수가제 (Fee-For-Service)

  나. 포괄수가제(Case-Payment)

  다. 일당정액제(Daily Charge or Per Diem Fee)

  마. 인두제(Capitation)

  바. 봉급제(Salary)

 

세부내용

1. 의의

진료비 지불제도란 의료보장제도 하에서 보험자 또는 정부가 진료의 대가로 의료공급자에게 진료비를 지불하는 방식을 말하며, 일반적으로 지불제도는 의료의 질, 진료비용, 진료비 심사 및 관리방식에 영향을 미침

2. 유형

가. 행위별수가제 (Fee-For-Service)

의료인이 제공한 진료행위마다 항목별로 가격을 책정하여 비용을 지불하는 방식으로, 위중하거나 진료시간이 길고 특별한 기술이나 치료재료가 많이 소요되는 질병을 다루는 전문의의 보수지급에 적합함
행위별수가제는 의료장비 및 의료기술 개발에 경제적 유인책을 제공할 수 있기 때문에 의학기술의 발달 및 고급의료 서비스의 개발에 유리한 장점이 있는 반면, 제공자 유인 수요 발생이나 높은 행정비용과 같은 문제점도 존재함 

 

나. 포괄수가제(Case-Payment)

개개의 치료행위를 단위로 하지 않고 환자가 어떤 질병에 대한 진료를 받았는가를 기준으로 정해진 일정액의 진료비를 지불하는 방식. 즉, 환자가 병원에서 어떤 치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도(중등도)에 따라 미리 정해진 진료비를 요양기관에 지불하는 제도로서 진료비 총액이 미리 책정되어 있음. 대표적인 것이 질병군별 포괄수가제도(DRG, Diagnosis Related Group)로 환자분류체계를 이용하여 질병군별로 입원환자의 의료비용을 보상하게 됨.
우리나라는 7개 질병군에 대한 포괄수가제를 2012년 7월부터 병ㆍ의원에 당연적용하고, 2013년 7월부터 전체 종별로 확대 적용하고 있음

 

다. 일당정액제(Daily Charge or Per Diem Fee)

주로 병원의 입원진료에 적용되는 방식으로 투입자원이나 서비스강도에 차이를 두지 않고 진료 1일당 수가를 책정하여 진료기간에 따라 진료비총액이 결정되는 방식
우리나라의 경우 요양병원 수가에 진단명을 반영한 일당정액제를 적용하고 있음

 

라. 총액계약제(Global-Budget)

보험자(보험자단체)와 의료인단체 간에 연간 진료비를 총액으로 계약하여 지급하는 방식
즉, 의료공급자와 보험자 간의 협상에 의해 전체 예산의 크기를 결정하고 전체 예산을 개별공급자에게 구체적으로 배분하는 것은 공급자단체가 책임을 지는 방식임

 

마. 인두제(Capitation)

등록자 수에 따라 비용을 지불하는 방식으로, 의료인이 맡고 있는 주민 수에다 1인당 단가인 일정금액을 곱하여 보수가 결정되는 방식 
주민이 의사를 선택하고 등록을 마치면, 의사는 등록된 주민의 의료서비스 이용 여부와 관계 없이 보험자 또는 국가로부터 각 등록된 환자 수에 따라 일정 비용을 지급받게 됨
인두제는 기본적이고 비교적 단순한 1차 보건의료에 흔히 적용되고, 의료전달체계의 확립이 선행되어야 하며, 영국의 일반 가정의에게 적용되는 방식

 

바. 봉급제(Salary)

의료인 각자의 근무경력, 기술수준, 근무하는 의료기관의 종별 및 직책에 따라 보수수준을 결정하고, 그에 따라 월 1회 또는 일정기간에 한 번씩 급료를 지불하는 방식
영국과 같은 국영의료체계 또는 의료기관 등 조직에 속한 의료인에게 주로 적용되는 방식

 

<진료비 지불제도의 장ㆍ단점 비교>

 

유  형	장  점	단  점
행위별 수가제	● 환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공 가능 ● 신의료기술 및 신약개발 등에 기여 ● 의료의 다양성이 반영되어 의사와 의료기관의 제도 수용성이 높음	● 환자에게 많은 진료를 제공할수록 의료인 또는 의료기관의 수입이 증가하는 구조이기 때문에 과잉진료, 과잉검사 등 제공자 유인수요를 초래할 우려가 있음 ● 과잉진료 및 지나친 신의료기술 등의 적용으로 국민의료비 증가 우려 ● 수가구조의 복잡성으로 행정비용 증가
포괄 수가제	● 경영과 진료의 효율화 ● 과잉진료, 의료서비스 오남용 억제 ● 의료인과 심사기구, 보험자간의 마찰 감소 ● 진료비 청구방법의 간소화 ● 진료비 계산의 투명성 제고 ● 진료비용의 사전예측이 가능	● 비용의 절감을 위해 서비스 제공을 최소화할 가능성이 큼 ● 의료의 질적 수준 저하와 환자와의 마찰 우려/조기퇴원 ● DRG 코드조작으로 의료기관의 허위/부당청구 우려 ● 의료의 다양성이 반영되지 않으므로 신의료기술의 개발ㆍ도입 지연
일당 정액제	● 진료비 심사ㆍ조정 관련 마찰 감소 ● 진료비 청구방법의 간소화	● 과소진료 우려 ● 의료의 다양성 반영이 제한적임
총액 계약제	● 과잉진료ㆍ과잉청구의 시비 감소 ● 진료비 심사ㆍ조정 관련 마찰 감소 ● 의료비지출의 사전예측이 가능하여 보험재정의 안정적 운영 가능 ● 의료공급자의 자율적 규제가능	● 보험자-의료단체간 계약체결 어려움 ● 진료비를 배분함에 있어서 진료과목별, 요양기관별 갈등이 발생할 소지가 큼 ● 신의료기술 도입 및 의료의 질 향상 동기 저하 우려(과소진료의 가능성)
인두제	● 진료비 지불의 관리운영 편리 ● 진료비용의 사전예측 가능 ● 자기가 맡은 주민에 대한 예방의료, 공중보건, 개인위생 등에 노력 ● 국민의료비 억제 가능	● 의사들의 과소진료 우려 ● 고급의료, 최첨단 진료에 대한 경제적 유인책이 없어 신의료기술의 적용 지연 ● 중증질병환자의 등록기피 발생 우려
봉급제	● 과잉진료 예방 ● 진료수준 향상	● 경제적 동기가 적어 의료의 질향상과 효율성 제고 등의 열의가 낮음 ● 관료화, 형식주의화, 경직화 등 우려, 진료의 질적 수준 저하

2025.03.08 - [보건의료/자료실] - [건강보험제도 이해 1탄] 건강보험제도

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