본 포스팅은 건강보험제도의 이해를 돕기 위해 총 2회로 구성되어 있습니다.
건강보험제도 이해 1탄의 목차는 다음과 같습니다.
1. 건강보험제도
2. 진료비 지불제도
지속적으로 건강보험제도에 대한 지식제공을 위해 노력해보겠습니다.
1탄. 건강보험제도
1. 건강보험제도의 목적
가. 목적
국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 함(국민건강보험법 제1조)
‘건강보험’은 과거 질병의 치료와 의료비 보장 중심의 ‘의료보험’에서 한 단계 더 나아가, 질병을 예방하고 건강을 증진시키는 보다 적극적인 개념임
나. 근거법령의 체계
1) 헌법
국민의 인간다운 생활을 할 권리와 이를 실현하기 위한 국가의 사회보장ㆍ사회복지 증진에 노력할 의무(제34조) 및 국민의 보건에 관한 국가의 보호(제36조)를 규정
2) 사회보장기본법
국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험방식으로 대처함으로써 국민건강과 소득을 보장하는 사회보험제도를 규정(제3조)
3) 국민건강보험법
국민건강보험제도의 목적, 관장, 가입자, 보험급여, 보험료, 권리구제, 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단의 업무 등에 관한 사항을 규정
<건강보험 관련 법령 및 행정규칙 체계>
* 대표적 예시*
(헌법) 제34조 및 제36조
(법) 사회보장기본법 제3조, 국민건강보험법
(명령) 대통령령(시행령), 보건복지부령(시행규칙)
(행정규칙) 요양급여비용 심사 및 지급업무 처리기준, 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 등
2. 건강보험제도의 특성
가. 강제적용
보험가입을 기피할 경우 국민상호간 위험부담을 통해 의료비를 공동으로 해결하고자 하는 건강보험제도의 목적 실현이 어려우며, 질병위험이 큰 사람만 보험에 가입할 경우 보험재정의 유지가 어려워 원활한 건강보험 운영이 불가능함
따라서, 건강보험제도의 목적 달성과 원활한 운영을 위해 모든 국민에게 강제적용함
나. 보험료 납부의 강제성
제도의 실효성을 확보하기 위하여 피보험자에게는 가입과 보험료 납부의 의무가 주어지며, 국가 또는 보험관리자에게는 보험료 징수의 권한이 부여됨
다. 부담능력에 따른 보험료의 차등부담(형평부과)
민간보험은 사법상의 법률관계인 사적계약에 따라 보험관계가 이루어지기 때문에 급여의 내용, 위험의 종류와 정도 등에 따라 보험료를 부담하지만, 사회보험 방식인 건강보험에서는 사회적인 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하려는 것이 목적이므로 소득수준 등 보험료 부담능력에 따라 차등적으로 부담함
라. 보험급여의 균등한 수혜
민간보험은 보험료 부과수준, 계약기간 및 내용에 따라 차등급여를 받지만 사회보험은 보험료 부담 수준에 관계없이 관계법령이 정하는 바에 따라 보험급여가 이루어짐
마. 책임주체는 국가
건강보장은 사회보장의 일종으로서 대한민국 헌법에 규정된 국가의 의무이자 법적 책임
※ 헌법 제34조 제2항 ‘국가는 사회보장·사회복지의 증진에 노력할 의무를 진다’
또한 건강보험의 특성상 전체 국민의 가입과 보험료 납부에 강제로 개입하게 된다는 점에서 필연적으로 국가가 건강보험을 관리·운영하게 됨
※ 국민건강보험법 제2조(관장) ‘이 법에 따른 건강보험사업은 보건복지부장관이 맡아 주관한다’
바. 단기보험
건강보험은 연금보험과는 달리 1년 단위의 회계연도를 기준으로 수입과 지출을 예정하여 보험료를 계산하며, 보험급여의 지급조건과 지급액도 보험료 납입기간과는 상관이 없고 지급 또한 단기간에 이루어짐
3. 건강보험제도의 주요내용
가. 건강보험제도의 시행
우리나라의 건강보험은 1963년 300인 이상 사업장의 보험 가입 근거를 마련한 ‘의료보험법’에서 출발하였으며, 1977년 당연적용으로 본격적인 제도화가 이루어짐. 이후 일부 대형 사업장과 공무원·교직원을 대상으로 운영이 되다가 1988년 5인 이상 사업장 당연적용, 1989년 도시와 농촌 자영자가 모두 포함되면서 전국민 의료보험으로 확대
1997년 12월에 ‘국민의료보험법’이 제정되고, 다수 보험자방식(조합주의방식)의 의료보험제도를 통합주의 방식의 의료보험 제도로 변경하기 위한 노력 끝에, 1998월 12월 ‘국민건강보험법’이 국회를 통과함. 2000년 7월 ‘국민건강보험법’ 시행으로 의료 보험 조직이 통합되고 2003년 7월 직장·지역 가입자 재정이 통합되면서 완전한 단일보험체계가 됨
나. 의료보험과의 비교
의료보험이나 건강보험은 모두 질병 등의 발생을 보험방식으로 해결하는 제도로서 국민의 건강을 보호하기 위하여 요구되는 의료서비스를 사회나 국가가 사회보험의 원리를 동원하여 제도적으로 제공하는 것을 말함
다만 의료보험(Medical Insurance)은 상병 자체를 치료하는데 소요되는 비용이나 의료서비스를 제공하는 등 ‘의료 보장’ 개념인데 반해, 건강보험(Health Insurance)은 상병에 대한 치료뿐만 아니라 질병을 예방하고 건강증진을 도모하는 ‘건강보장’이라는 적극적이고 광의적인 개념임
다. 보험재정
건강보험의 재원은 보험료, 국고 지원금, 국민건강증진기금 지원금, 기타 수입금으로 구분됨
보험료는 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 분만, 사망 등의 보험사고에 대하여 보험급여의 실시에 필요한 재원을 충당하고자 피보험자 및 사용자 등으로부터 징수하는 부담금, 즉 보험자가 가입자로부터 징수하는 금액을 의미함
라. 보험급여
건강보장에서 급여(benefit)는 제도의 목적을 달성하기 위해 가입자에게 제공되는 서비스나 재화를 가리키는 것으로, 크게 현물급여와 현금급여로 나뉨. 건강보험은 예방·치료·재활 등과 같이 직접서비스로 제공되는 현물급여를 원칙으로 하되 현금급여를 병행하고 있음
<보험급여종류>
1.현물 급여
1) 요양 급여
가입자 및 피부양자에게 질병ㆍ부상이 발생하거나, 가입자 및 피부양자가 출산을 하게 되는 경우에 요양기관을 통하여 의료서비스를 제공하는 것
- 국민건강보험법상 요양급여에는 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술ㆍ기타의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호, 이송 등이 있음
2) 건강 검진
건강상태 확인과 질병의 예방 및 조기발견을 목적으로 건강검진기관을 통하여 진찰 및 상담, 이학적 검사, 진단검사 등 의학적 검진을 시행하는 것
2.현금급여
요양비, 본인부담상한액, 임신ㆍ출산 진료비, 결핵환자 의료비지원, 장애인보장구급여비 등
마. 요양급여비용 본인일부부담금
요양급여비용 본인일부부담금제도란 가입자 및 피부양자가 요양기관에서 요양급여를 받은 경우에 그 요양급여비용 중 일부를 본인이 부담하는 제도로, 여기에서의 본인일부부담금이란 요양급여기준에서 정한 요양급여범위에 해당하는 비용 중 본인이 부담하는 금액을 말하며, 환자가 요양기관에 실질적으로 납부하는 총 비용(본인일부부담금+비급여비용)과는 다른 개념임
바. 건강보험 관리기구
1) 건강보험심사평가원
- 요양급여비용의 심사
- 요양급여의 적정성 평가
- 심사 및 평가기준의 개발
- 심사 · 평가 · 개발 사업과 관련된 조사연구 및 국제협력
- 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무
- 요양급여의 대상 여부의 확인
- 요양급여비용의 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발ㆍ공급ㆍ검사 등 전산 관리
- 요양비에 대한 심사
- 요양급여의 적정성 평가 결과의 공개
- 업무를 수행하기 위한 환자 분류체계의 개발ㆍ관리
- 업무와 관련된 교육ㆍ홍보
- 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무
2) 국민건강보험공단
- 가입자 및 피부양자의 자격 관리
- 보험료와 그 밖에 국민건강보험법에 따른 징수금의 부과ㆍ징수
- 보험급여의 관리
- 가입자 및 피부양자의 건강 유지와 증진을 위하여 필요한 예방사업
- 보험급여 비용의 지급
- 자산의 관리ㆍ운영 및 증식사업
- 의료시설의 운영
- 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보
- 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력
- 징수위탁근거법 등에 따라 위탁받은 업무
- 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무
※ 노인장기요양보험제도
고령이나 노인성 질병 등으로 인하여 6개월 이상 동안 혼자서 일상 생활을 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사 지원 등의 장기요양급여를 사회적 연대원리에 의해 제공하는 사회보험 제도(장기요양보험사업의 관리운영기관은 공단임, 노인장기요양보험법 제48조)
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