[국민건강보험법령] 건강보험심사평가원

심사청구문의

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이번 포스팅은 국민건강보험법에 대한 이해를 돕기 위해 작성하였습니다. 심사평가원 기능과 역할 책을 참고하여 중요내용을 중심으로 요약하여 작성하였으며, 심기역이라고 불리며 심평원 신규 합격, 새로이 변경된 팀장 시험에 도움이 되었다고 하여 분할하여 업로드 예정입니다. 학원을 다니는 것 보다 여러 번 보는 것이 도움이 되니, 참고해 주세요~
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목차---순차적으로 포스팅됨을 알려드립니다.

14. 요양급여 대상 여부의 확인
15. 요양급여의 적정성 평가
16. 건강보험심사평가원
17. 진료심사평가위원회
18. 이의신청 및 심판청구
19. 행정소송
20. 소멸시효
21. 자료제공요청권
22. 보고와 검사(현지조사)
23. 업무정지 및 과징금
24. 위반사실의 공표
25. 포상금 등의 지급

 

16. 건강보험심사평가원

제62조(설립) 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다.

가. 설립배경

  1977년 우리나라에 의료보험이 도입된 이래 의료서비스 공급자와 보험자, 그리고 정부와 국민 간의 여러 해묵은 갈등거리 중의 하나는 보험자가 의료서비스 공급자에게 지급하는 진료비를 어떻게 공정하며 효율적으로 심사할 것인가의 문제였다.

  과거 20여 년간 이러한 문제점을 해결하기 위해 여러 가지 방안이 제시되고 논의되었으나, 진료비의 조정과 관련하여 의료공급자와 보험자 간 이해가 상충되고, 의료서비스에 대한 가격의 적정성 여부도 상당한 논란의 소지가 있었기에 이해당사자 모두가 만족할 수 있는 방안을 수립하는 것이 쉽지 않았다.

  이에, 1998년 각계 대표와 관련전문가로 구성된 의료보험통합추진기획단에서는 진료비 심사기능과 조직을 어떠한 형태로 설정할 것인가에 대한 논쟁 결과 보험자와 의료공급자 간 균형적 역학 관계의 형성을 통한 견제와 균형을 위하여 심사기능은 중립적인 기관의 기능으로 독립시키는 것으로 결론을 내렸고, 이러한 내용이 「국민건강보험법」으로 법제화되어 2000년 7월 1일부터 독립된 전문심사기구인 심사평가원이 출범하게 되었다.

  특히, ｢국민건강보험법｣에서는 심사평가원에 진료비 심사기능과 더불어 의료서비스의 적정성에 대하여 포괄적으로 평가하도록 새로운 기능을 부여함으로써 국민건강증진이라는 「국민건강보험법」의 입법목적을 제도적으로 실현하고자 하였다.

 

나. 업무

제63조(업무 등) ① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. 1. 요양급여비용의 심사 2. 요양급여의 적정성 평가 3. 심사기준 및 평가기준의 개발 4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 6. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 7. 그 밖에 보험급여비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

  심사평가원은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 설립되었고, 심사와 평가, 그리고 그에 관한 업무는 심사평가원의 고유 업무이다.

  그러나 심사평가원의 업무 범위가 건강보험 영역 내로만 한정되는 것은 아니다. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무를 수행함은 물론이고, 그 밖에 다른 개별 법령에 근거하여 위임ㆍ위탁받은 업무 또한 전문적으로 수행할 수 있다.

  ｢국민건강보험법 시행령｣ 제28조 제1항에서는

① 요양급여비용의 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발ㆍ공급ㆍ검사 등 전산 관리

② 보건복지부령으로 정하는 기관에서 받은 요양비에 대한 심사

③ 요양급여의 적정성 평가 결과의 공개

④ 환자 분류체계의 개발ㆍ관리

⑤ 교육ㆍ홍보

를 심사평가원의 업무로 명시하고 있다.

 

다. 민감정보 및 고유식별정보의 처리

  심사평가원은 업무를 수행하는 과정에서 불가피하게 개인정보를 처리하게 되는데, 특히 민감정보 또는 고유식별정보에 해당하는 개인정보를 처리하여야 하는 경우가 있다.

｢개인정보 보호법｣ 제23조에 따른 민감정보 또는 같은 법 제24조에 따른 고유식별정보는 정보주체의 동의를 얻거나 법령에서 처리를 요구ㆍ허용하는 경우에 한하여 처리가 가능하다.

｢국민건강보험법 시행령｣ 제81조 제2항에 따르면 심사평가원은 다음 5가지 항목에 대하여 민감정보인 건강에 관한 정보, 주민등록번호 등 고유식별정보를 처리할 수 있다.

① 요양기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등의 현황신고

② 요양급여 대상 여부 확인

③ ｢국민건강보험법｣ 제63조 제1항에 따른 업무

④ 이의신청 및 행정소송

⑤ ｢국민건강보험법｣ 제96조에 따른 자료 제공 요청에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우

 

 

심사청구문의

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