[국민건강보험법령] 요양급여의 적정성 평가

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이번 포스팅은 국민건강보험법에 대한 이해를 돕기 위해 작성하였습니다. 심사평가원 기능과 역할 책을 참고하여 중요내용을 중심으로 요약하여 작성하였으며, 심기역이라고 불리며 심평원 신규 합격, 새로이 변경된 팀장 시험에 도움이 되었다고 하여 분할하여 업로드 예정입니다. 학원을 다니는 것보다 여러 번 보는 것이 도움이 되니, 참고해 주세요~

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목차---순차적으로 포스팅됨을 알려드립니다.

14. 요양급여 대상 여부의 확인
15. 요양급여의 적정성 평가
16. 건강보험심사평가원
17. 진료심사평가위원회
18. 이의신청 및 심판청구
19. 행정소송
20. 소멸시효
21. 자료제공요청권
22. 보고와 검사(현지조사)
23. 업무정지 및 과징금
24. 위반사실의 공표
25. 포상금 등의 지급

 

 

15. 요양급여의 적정성 평가

제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다.

 가. 도입취지

  현행 행위별수가제 하에서는 실시한 행위의 각 항목에 따라 비용이 지불되기 때문에 불필요한 의료서비스가 과다 제공될 가능성이 있고, 이 경우 의료자원의 낭비 및 의료서비스를 제공 받음으로써 오히려 특정 질환을 초래할 가능성이 있으며, 의료제공자에게 이익이 되지 않는 경우 의료서 비스의 과소제공 가능성도 있다.

  무엇보다도, 의료서비스가 잘못 제공될 경우 의료사고 등이 발생하여 환자가 잘못된 의료서비스로 인해 의료안전의 위협을 받을 가능성이 있으며, 같은 수가를 받는 의료서비스라 하더라도 의료기관이나 시술자에 따라 질적 수준에 차이가 발생할 가능성도 있다.

  이에,「국민건강보험법」에서는 심사평가원에 요양급여비용의 심사와 더불어 의료서비스의 질적 적정성을 담보하고 환자 안전 향상을 위한 요양급여의 적정성 평가기능까지 부여함으로써 국민건 강증진이라는「국민건강보험법」의 목적을 달성하고자 한 것이다.

 

나. 내용

  공단은 심사평가원이 요양급여의 적정성을 평가하여 통보한 경우 그 평가결과에 따라 요양급여 비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급하고, 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정하고 있다. 「국민건강보험법 시행규칙」제18조에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액지급의 금액은 평가 대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담금의 100분의 10의 범위에서 장관이 정하여 고시한 금액으로 하고, 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 심사평가원이 요양급여 등의 적정성에 대한 평 가를 하는 경우 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여가 적정하게 행하여졌는지를 평가한다. 「국민건강보험법」제63조 제2항에 따라 보건복지부장관은「요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」을 마련하여 고시하고 있다.

 

 

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