[국민건강보험법령] 요양급여대상 및 비급여대상
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1. 요양급여기준의 의의
2. 요양급여의 절차
3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
4. 요양급여대상 및 비급여대상
4. 요양급여대상 및 비급여대상
가. 요양급여대상
제8조(요양급여대상의 고시) ② 보건복지부장관은 법 제41조제2항에 따른 요양급여대상(이하 "요양급여대상"이라 한다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여 행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조제1항제2호에 따라 지급되는 약제 및 치료 재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ③ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호에 따른 비급여대상, 규칙 별표 6 제1호다목에 따른 요양급여비용의 본인부담 항목 및 같은 표 제1호사목에 따른 이송 처치료를 제외한 모든 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 하나의 포괄적인 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다. ④ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제1호에 따른 요양병원의 입원진료나 같은 항 제3호에 따른 호스피스ㆍ완화의료의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위ㆍ약제 및 치료재료 를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다. ⑤ 보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다. |
「국민건강보험법」제41조제2항에 따라 행위ㆍ치료재료의 경우 비급여대상으로 정하여 고시한 사항을 제외한 일체의 것을 요양급여대상으로 하며, 약제는 요양급여대상으로 정하여 고시한 사항 만을 요양급여대상으로 적용하고 있다. 장관은 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 요 양급여행위 및 약제 및 치료재료로 구분하여 고시하여야 한다.
다만, 장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료나 요양병원ㆍ완화의료 입원진료의 경우에는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위 혹은 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다.
나. 비급여대상
제9조(비급여대상) ① 법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상" 이라 한다)은 별표 2와 같다. |
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조제1항 및 별표 2에서는 요양급여의 대상에 서 제외되는 비급여대상의 기준과 항목을 다음과 같이 규정하고 있다.
첫째, 단순한 피로 또는 권태, 주근깨ㆍ다모(多毛)ㆍ무모(無毛)ㆍ백모증(白毛症)ㆍ딸기코(주사 비)ㆍ점(모반)ㆍ사마귀ㆍ여드름ㆍ노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환, 발기부전(impotence)ㆍ불감증 또는 생식기 선천기형성 등의 비뇨생식기 질환, 단순 코골음, 질병을 동반하지 아니한 단순 포경(phimosis), 검열반 등 안과질환 등 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위ㆍ약제 및 치료재료
둘째, 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대ㆍ축소술, 지방흡인술, 주름살제거술, 사시교정, 안외격리증의 교정 등 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되 는 행위ㆍ약제 및 치료재료
셋째, 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실시하는 건강검진 제외), 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외), 구취제거 ㆍ치아 착색물질 제거ㆍ치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으 로 실시하는 치석제거, 불소부분도포ㆍ치면열구전색 등 질병ㆍ부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위ㆍ약제 및 치료재료
넷째, 상급병상료, 보조생식술(체내ㆍ체외인공수정 포함), 친자확인을 위한 진단, 치과의 보철 (보철재료 및 기공료 포함) 등 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건 강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 별도로 정하는 비용ㆍ행위ㆍ약제 및 치료재료
다섯째,「국민건강보험법 시행규칙」제21조제3항제2호에 따라 장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우 첫째 내지 넷째, 일곱째에 해당하는 행위ㆍ약제 및 치료재료 여섯째,「국민건강보험법 시행규칙」제21조제3항제3호에 따른 완화의료 입원진료의 경우 첫째 내지 셋째, 1인실 병상 이용 등에 해당하는 행위ㆍ약제 및 치료재료 일곱째, 한방물리요법, 한방생약제제 등 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 여덟째, 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방ㆍ투여하려는 자가 장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우
다. 임의비급여의 문제
요양기관은 요양급여대상이나 비급여대상으로 결정되지 아니한 행위ㆍ약제 및 치료재료에 대하 여 이를 실시하거나 사용한 후 임의로 환자에게 비용을 받아서는 아니된다.
즉, '임의비급여'란 요양기관과 환자 사이에 합의에 의하거나 혹은 합의 없이 요양기관이 법정비급여 사유에 해당하지 아니함에도 임의로 요양급여기준 등에 규정된 기준이나 절차를 위배하여 환자로부터 비용을 징수 하는 것을 말한다.
임의비급여와 관련하여 대법원은 임의비급여 진료행위는 원칙적으로 국민건강보험법상 '사위 기 타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다고 판시하면서, 다만 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 진료의 시급성, 의학적 안정성ㆍ유효성, 의학적 필요성, 충분한 설명과 가입자의 동의라는 엄격히 제한된 요건 아래 요양기관이 그 증 명을 다한 경우 예외적으로 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거 나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다고 볼 수 없다고 판결(대법원 2010두27639, 2010두27646(병합), 2012.6.18. 선고)하였다
<대법원 판결내용> 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에 도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다. 그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준에 위반되는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에 게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다고 할 것이다. 그러나 다른 한편으로, 의료인과 의료기관의 장은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료 를 다할 의무가 있음은 물론, 구 의료법(2006. 10. 27. 법률 제8067호로 개정되기 전의 것. 이하 같다) 제4조가 규정하는 것처럼 '의료의 질을 향상시키고 병원감염을 예방하는 등 환자에게 최선의 의료서비 스를 제공하기 위하여 노력'할 의무를 부담하고 있고, 가입자 등 환자 스스로도 질병ㆍ부상 등에 대하 여 과도한 비용 부담없이 유효ㆍ적절한 진료를 받을 권리가 있다. 이러한 점에 비추어 보면, 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인 정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용 을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해 당한다고 볼 수는 없다. 다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다. (대법원 2010두27639·2010두27646(병합), 2012.6.18. 선고) |
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