[국민건강보험법령] 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

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이번 포스팅은 국민건강보험법에 대한 이해를 돕기위해 작성하였습니다. 심사평가원 기능과 역할 책을 참고하여 중요내용을 중심으로 요약하여 작성하였으며, 심기역이라고 불리며 심평원 신규 합격, 새로이 변경된 팀장 시험에 도움이 되었다고 하여 분할하여 업로드 예정입니다. 학원을 다니는 것 보다 여러번 보는 것이 도움이 되니, 참고해주세요~
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목차--순차적 포스팅 예정입니다.

1. 요양급여기준의 의의
2. 요양급여의 절차
3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
4. 요양급여대상 및 비급여대상

 

3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ② 제1항에 따른 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ③ 조혈모세포이식 및 심실 보조장치 치료술의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 따로 정하여 각각 고시한 다. ④ 제2항에도 불구하고 ｢국민건강보험법 시행령｣(이하 “영ʼʼ이라 한다) 별표 2 제3호마목에 따른 중 증질환자(이하 “중증환자ʼʼ라 한다)에게 처방ㆍ투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 제5조의2에 따른 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 건강보험심사평가원장이 정하여 공고한다. 이 경우 건강보험심사평가원장은 요양기관 및 가입자등이 해당 공고의 내용을 언제든지 열람할 수 있도록 관리하여야 한다.

 

가. 취지

장관은「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항의 규정에 따라「국민건강보험 요양급여의 기준 에 관한 규칙」으로 정하고, 같은 규칙 제5조 제1항의 규정에 따라 '요양급여의 적용기준 및 방법 '(별표 1)을, 같은 조 제2항의 규정에 의하여「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」을 의약계ㆍ공단 및 심사평가원의 의견을 들어 정하여 고시하고 있다.

 

｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣은 요양기관 입장에는 ʻ진료지침ʼ이 되고, 심사 평가원 입장에서는 ʻ심사기준ʼ이 되므로 장관은 기준에 대한 수용성을 높이기 위하여 의약계ㆍ공단 및 심사평가원의 의견을 들어 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣을 정하도록 하고 있다.

한편, 2018년부터 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제3항은 조혈모세포이식 및 심실 보조장치 치료술의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건 강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 따로 정하여 각각 고시하도록 하고 있다.

이는 조혈모세포이식의 수술에 한하여 요양급여대상으로 하던 것을 심실 보조장치 치료술도 그 대상으 로 추가하여 희귀난치성 환자의 비용 부담을 경감하기 위한 것이다.

 

또한, ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제4항는 중증질환자에게 처방ㆍ투여 하는 약제 중 장관이 정하여 고시하는 약제에 관한 세부사항은 심사평가원에 설치된 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 심사평가원장이 공고하도록 되어 있는데 이는 심사평가원의 전문성을 활용하고 중증질환심의위원회를 통해 의약계 참여를 유도함은 물론, 고시 개정 지연에 따른 진료 차질 등 문제점을 해소하기 위하여 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣의 결정주체가 장관에서 장관과 심사평가원장으로 이원화되었기 때문이다.

 

나.「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표 1 제1호에서는 '요양급여의 일반원칙'을 정하고 있는바, 이는 다음과 같다.

첫째, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필 요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.

둘째, 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도 록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보 호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.

셋째, 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력ㆍ시설 및 장비를 유지하여야 한 다. 이 경우 장관은 인력ㆍ시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다.

넷째, 위 셋째의 원칙에도 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요 한 경우, 장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소 속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설ㆍ인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다.

다섯째, 요양기관은 요양급여에 필요한 약제ㆍ치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하 여야 한다. 다만,「약사법」제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 없거나,「약사법」제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경 우 중 장관이 정하는 경우에 해당하는 경우에는 예외로 한다.

여섯째, 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양 급여를 중복하여 실시하여서는 아니된다. 이 경우 요양급여 중복의 범위는 장관이 정하여 고시한다.

일곱째,「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피부양자로 자격이 변동된 경우「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 제3항에 따라 요양급여 의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위ㆍ약제 및 치료재료에 대하여는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계 하여 적용한다.

여덟째, 요양급여는 연구 또는 시험(제8조의2에 따른 임상연구는 제외한다)의 목적으로 이루어 지는 의료행위 등에는 실시해서는 아니 된다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 따라 이루어지는 임상연구 또는 임상시험과 관련하여 해당 연구 또는 시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여는 그렇지 않다.

 

 

 

 

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