[국민건강보험법령] 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

 

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이번 포스팅은 국민건강보험법에 대한 이해를 돕기위해 작성하였습니다. 심사평가원 기능과 역할 책을 참고하여 중요내용을 중심으로 요약하여 작성하였으며, 심기역이라고 불리며 심평원 신규 합격, 새로이 변경된 팀장 시험에 도움이 되었다고 하여 분할하여 업로드 예정입니다. 학원을 다니는 것 보다 여러번 보는 것이 도움이 되니, 참고해주세요~
시험 전까지 계속 돌려보며 읽는 것만이 합격의 지름길입니다!
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목차--순차적 포스팅 예정입니다.

1. 요양급여기준의 의의
2. 요양급여의 절차
3. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
4. 요양급여대상 및 비급여대상

 

 

1. 요양급여기준의 의의

  요양급여기준은「국민건강보험법」제41조 제1항 각호로 정하고 있는 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재 료의 지급 등 요양급여를 실시하는데 있어 그 방법ㆍ절차ㆍ범위 등에 대하여 보건복지부장관이 정한 기준을 말한다. 이러한 요양급여기준은 요양기관에 대하여는 일종의 진료기준이 되며, 심사기관에 대하여는 심사기준이 되는 등 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 갖는 것으로 요양 기관이 이를 위반하여 요양급여를 행한 경우에 그 비용을 지급하지 않는 것은 적법한 처분이 된다(대법 원 98두17807, 1999.6.22).

 

2. 요양급여의 절차

  요양급여는 1단계와 2단계 요양급여로 구분하며, 건강보험 가입자 또는 피부양자는 1단계 요양 급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다(규칙 제2조제1항).

  1단계 요양급여는「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여(건강진단 및 건강검진을 포함한다)를 말하며, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여를 말한다(같은 조 제2항).

  다만,「응급의료에 관한 법률」제2조 제1호에 해당하는 응급환자 인 경우, 분만의 경우, 치과에서 요양급여를 받는 경우, 「장애인복지법」제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료ㆍ운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우, 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우, 당해 요양기관에서 근무하는 자가 요양급여를 받는 경우 및 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우에는 요양급여절차를 따르지 않고 곧바로 상급종합병원에서 1차 진료를 받을 수 있다(같은 조 제3항).

  한편, 가입자 등이 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단ㆍ건강검진결과서 또는 요양급여의뢰서를 건강 보험증 또는 신분증명서(주민등록증 및 운전면허증 및 여권)와 함께 제출하여야한다(같은 조 제4 항).

 

 

 

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