[국민건강보험법령] 포상금 등의 지급

 

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이번 포스팅은 국민건강보험법에 대한 이해를 돕기위해 작성하였습니다. 심사평가원 기능과 역할 책을 참고하여 중요내용을 중심으로 요약하여 작성하였으며, 심기역이라고 불리며 심평원 신규 합격, 새로이 변경된 팀장 시험에 도움이 되었다고 하여 분할하여 업로드 예정입니다. 학원을 다니는 것 보다 여러번 보는 것이 도움이 되니, 참고해주세요~
시험 전까지 계속 돌려보며 읽는 것만이 합격의 지름길입니다!
블로그 내용을 순차적으로 반복해서 보시면 자연스럽게 암기됩니다.
*표시한 부분만이라도 꼭 보고 시험보세요!
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2025 시대에듀 사이다 모의고사 건강보험심사평가원(심평원) NCS+전공 4회분 - 공사 공단 수험서 |

 

 

목차---순차적으로 포스팅됨을 알려드립니다.

14. 요양급여 대상 여부의 확인
15. 요양급여의 적정성 평가
16. 건강보험심사평가원
17. 진료심사평가위원회
18. 이의신청 및 심판청구
19. 행정소송
20. 소멸시효
21. 자료제공요청권
22. 보고와 검사(현지조사)
23. 업무정지 및 과징금
24. 위반사실의 공표
25. 포상금 등의 지급

 

 

25. 포상금 등의 지급

제104조(포상금 등의 지급) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 사람에 대하여 포상금을 지급할 수 있다. ② 공단은 건강보험 재정을 효율적으로 운영하는 데에 이바지한 요양기관에 대하여 장려금을 지 급할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 포상금 및 장려금의 지급 기준과 범위, 절차 및 방법 등에 필요한 사항 은 대통령령으로 정한다.

 가. 취지

  속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 사람에 대하 여 포상금을 지급하거나 건강보험 재정을 효율적으로 운영하는 데에 이바지한 요양기관에 대하여 장려금을 지급할 수 있는 법적 근거를 마련하고, 이에 따른 지급 기준과 범위, 절차 및 방법 등을 구체적으로 정함으로써 건강보험 재정누수 감소 및 수급질서 확립에 그 목적이 있다.

 

나. 내용

  공단은 부당청구 요양기관에 대한 신고가 있으면 그 신고 내용을 확인한 후 포상금 지급여부를 결정하고 이를 신고인에게 알려야 하며, 신고인에 대한 통보는 부당이득 징수처분을 한 후에 하여 야 하고, 포상금은 지급 신청을 한 날부터 1개월 이내에 신고인에게 포상금을 지급하여야 한다(시 행령 제75조). 의사, 약사, 간호사, 의료기사, 직원 등이 종사하거나 종사하였던 요양기관을 신고하는 경우 및 약제ㆍ치료재료의 제조업자ㆍ판매업자에게 고용되어 있거나 고용되었던 자가 신고하는 경우, 진료 를 받은 자가 자기와 관련된 요양급여비용에 대하여 신고하거나 그 배우자와 직계존ㆍ비속이 그 요양급여비용에 대하여 신고를 하는 경우, 기타의 경우로 구분하여 국민건강보험공단에 신고토록 하고 요양기관에서 부당한 방법으로 보험급여비용을 지급받을 수 없도록 그 구체적인 지급 기준, 절차, 방법 등을 마련하였다.

  포상금은 신고 된 내용과 관련하여 해당 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 지급받 은 것으로 인정되는 보험급여비용의 비율에 따라 1억원의 범위 내에서 공단 이사장이 정하는 기 준에 따른 금액으로 하고, 구체적인 신청ㆍ지급절차ㆍ지급방법 등에 관하여는 공단이사장이 정하 도록 하였다. 한편 장려금은 성분 또는 효능이 같아 대체 사용이 가능한 약제 중 요양급여비용이 보다 저렴 한 약제를 처방하거나 조제하는 등 건강보험 재정 지출을 절감하는 데 이바지한 요양기관에게 처 방 또는 조제로 인하여 건강보험 재정 지출에서 절감된 금액의 100분의 70을 넘지 아니하는 금 액의 범위에서 지급하며, 구체적인 지급기준ㆍ방법ㆍ절차 등에 관하여는 보건복지부장관이 정하여 고시하도록 하였다(시행령 제75조의2).

 

 

 

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