[국민건강보험법령] 업무정지 및 과징금

 

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이번 포스팅은 국민건강보험법에 대한 이해를 돕기위해 작성하였습니다. 심사평가원 기능과 역할 책을 참고하여 중요내용을 중심으로 요약하여 작성하였으며, 심기역이라고 불리며 심평원 신규 합격, 새로이 변경된 팀장 시험에 도움이 되었다고 하여 분할하여 업로드 예정입니다. 학원을 다니는 것 보다 여러번 보는 것이 도움이 되니, 참고해주세요~
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교재추천

2025 시대에듀 사이다 모의고사 건강보험심사평가원(심평원) NCS+전공 4회분 - 공사 공단 수험서 |

 

 

목차---순차적으로 포스팅됨을 알려드립니다.

14. 요양급여 대상 여부의 확인
15. 요양급여의 적정성 평가
16. 건강보험심사평가원
17. 진료심사평가위원회
18. 이의신청 및 심판청구
19. 행정소송
20. 소멸시효
21. 자료제공요청권
22. 보고와 검사(현지조사)
23. 업무정지 및 과징금
24. 위반사실의 공표
25. 포상금 등의 지급

 

23. 업무정지 및 과징금

제98조(업무정지) ① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 요양기관 에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.    1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자ㆍ가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우    2. 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 또는 기피한 경우    3. 정당한 사유 없이 요양기관이 제41조의3제1항에 따른 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 행위ㆍ치료재료를 가입자 또는 피부양자에게 실시 또는 사용하고 비용을 부담시킨 경우 ② 제1항에 따라 업무정지 처분을 받은 자는 해당 업무정지기간 중에는 요양급여를 하지 못한다. ③ 제1항에 따른 업무정지 처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 승계되고, 업무정지처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행 할 수 있다. 다만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인이 그 처분 또 는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 경우에는 그러하지 아니하다. ④ 제1항에 따른 업무정지 처분을 받았거나 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 양수인 또 는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 지체 없이 알려야 한다. ⑤ 제1항에 따른 업무정지를 부과하는 위반행위의 종류, 위반 정도 등에 따른 행정처분기준 이나 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. 제99조(과징금) ① 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호 또는 제3호에 해당하여 업무정지 처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 해당 요양기관을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지 처분을 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과ㆍ 징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분할 납부를 하게 할 수 있다.

 

가. 성격 및 처분권자

업무정지란 법률에 의한 의무를 위반하거나 이행하지 않는 자에 대하여 행정청이 의무이행 확 보를 위한 수단으로써 간접적으로 과하는 행정제재이며, 업무정지를 하여야 할 경우에도 업무정지 로 인해 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주거나 공익을 해할 우려가 있을 때 사업을 계속함으 로써 얻은 이익을 박탈하는 행정 제재금이 과징금이다. 보험자의 요양기관 강제지정제 폐지 및 당연요양기관제 도입, 요양급여비용 계약제 도입과 사업 무의 객관성ㆍ공정성을 위한 심사평가원의 독립 등 건강보험법상 일련의 제도취지에 비추어 요양 기관과 보험자는 대등한 당사자라 할 것이다. 이에 따라「의료보험법」에서 보험자 또는 보험자단체에 부여하였던 요양기관지정ㆍ취소권한을 폐지하고「국민건강보험법」에서는 업무정지처분권자를 장관으로 규정하였다.

 

나. 내용

장관은 요양기관에 대한 현지조사 결과 요양기관이 부당한 방법으로 공단, 가입자 또는 피부양 자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 요양급여비용총액 대비 총 부당금액의 비율에 따라 당해 요양기관 업무정지를 명할 수 있다. 또한, 요양기관이 관계서류의 제출명령에 위반하거나 거짓보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거 나 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해 ·기피한 경우에는 1년의 업무정지를 명할 수 있 으며, 이 외에 행위ㆍ치료재료에 대한 요양급여대상 여부 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 부 당한 방법으로 이를 실시 또는 사용하여 가입자 또는 피부양자에게 비용을 부담시킨 경우에도 마 찬가지이다. 업무정지 또는 과징금 처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분 을 할 수 있다. 그러나 가중처분을 하는 경우에도 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으며, 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과할 수 없다. 위 5년 이내의 기간산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지이다. 한편, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 실제 보험자 또는 환자에게 부담시킨 때에만 업무정지처분의 사유가 되며, 요양급여비용을 청구하여 심사조정되어 그 비용이 실제 지급 되지 아니한 경우에는 그 청구가 속임수 등 방법에 의하였다 하더라도 업무정 지처분 사유가 된 다고 할 수 없다.

 

다. 업무정지 처분의 효과

업무정지처분을 받은 요양기관은 업무정지기간 동안 요양급여를 행할 권한과 의무가 없다할 것 이나, 업무정지처분에 갈음하여 과징금처분을 받은 요양기관은 건강보험법령에 따라 요양급여를 행할 수 있다. 요양기관은 업무정지처분을 받은 경우에도 의료법령 또는 약사법령에 의하여 일반환자 및 의료 급여환자 등에 대한 비급여 진료ㆍ조제행위는 할 수 있다. 한편,「국민건강보험법」제98조 제3항에서는 업무정지처분을 받은 자는 업무정지기간 동안 요 양급여를 행하지 못하고, 처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존 속하는 법인에 승계되고, 업무정지처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있지만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 때에는 그러하지 아니하다고 규정하고 있다. 하지만 업무정지처분을 받았거나 업무정지처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행 정처분절차가 진행 중인 사실을 「우편법 시행규칙」제25조 제1항 제4호 가목에 따른 내용증명으로(시행규칙 제60조) 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 지체 없이 통지하여야 하고(법 제98 조제4항), 이를 위반할 경우 양도인에게 과태료가 부과되므로(법 제119조제3항) 사실상 처분의 효과는 요양기관의 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인에 영향을 미친다 할 것이다.

 

 

 

 

 

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