[국민건강보험법령] 소멸시효

 

심사청구문의

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이번 포스팅은 국민건강보험법에 대한 이해를 돕기 위해 작성하였습니다. 심사평가원 기능과 역할 책을 참고하여 중요내용을 중심으로 요약하여 작성하였으며, 심기역이라고 불리며 심평원 신규 합격, 새로이 변경된 팀장 시험에 도움이 되었다고 하여 분할하여 업로드 예정입니다. 학원을 다니는 것보다 여러 번 보는 것이 도움이 되니, 참고해 주세요~
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목차---순차적으로 포스팅됨을 알려드립니다.

14. 요양급여 대상 여부의 확인
15. 요양급여의 적정성 평가
16. 건강보험심사평가원
17. 진료심사평가위원회
18. 이의신청 및 심판청구
19. 행정소송
20. 소멸시효
21. 자료제공요청권
22. 보고와 검사(현지조사)
23. 업무정지 및 과징금
24. 위반사실의 공표
25. 포상금 등의 지급

 

20. 소멸시효

제91조(시효) ① 다음 각 호의 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다. 1. 보험료ㆍ연체금 및 가산금을 징수할 권리 2. 보험료ㆍ연체금 및 가산금으로 과오납부한 금액을 환급받을 권리 3. 보험급여를 받을 권리 4. 보험급여 비용을 받을 권리 5. 제47조제3항 후단에 따라 과다납부된 본인일부부담금을 돌려받을 권리 6. 제61조에 따른 근로복지공단의 권리

가. 의의

  소멸시효란 권리의 불행사 상태가 일정기간 계속되는 경우에 당해 권리의 소멸을 인정하는 제 도로서 이는 법적 안정성 확보 및 법률관계의 조속한 확정의 필요성에 그 취지가 있다. 「민법」상 채권은 일반적으로 10년간 행사하지 아니하면 소멸하나,「국민건강보험법」에서는 장기간 경과 후 행정처분이 취소되거나 이미 행한 법률관계에 변동이 초래되는 경우 건강보험 관련 법률관계에 혼란이 초래될 수 있는 점을 고려하여 3년의 단기소멸시효를 규정하고 있다.

 

나. 내용

  '보험료ㆍ연체금 및 가산금을 징수할 권리', '보험료ㆍ연체금 및 가산금으로 과오납부한 금액을 환급받을 권리', '보험급여를 받을 권리', '보험급여비용을 받을 권리', '제47조 제3항의 규정에 의하여 과다납부된 본인일부부담금을 반환받을 권리'는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.

  다만, 제48조의 2의 규정에 따른 '확인요청자의 과다본인부담금을 환급받을 권리'는 민법상 채권에 해당하므로 그 소멸시효는 10년이다.

  시효는 일반적으로 당해 권리를 행사할 수 있는 때(기산점)부터 진행되는 바, 위 각 권리에 대 한 시효 기산점은 건강보험 가입자로 된 때, 급여가 종료한 때 및 보험급여비용을 납부한때 등으로 해석될 수 있을 것이나, 요양기관이 행사할 수 있는 요양급여비용청구권은 달리 보아야 한다.

  「민법」상 일반진료비채권 소멸시효 기산점과 비교하여 볼 때 요양급여비용은 요양급여가 종료된 날 다음 날부터 소멸시효가 기산된다 할 것이나,「국민건강보험법」제47조 제7항 및 같은 법 시행규칙 제19조 제3항의 규정에 의하여 제정ㆍ고시된「건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구ㆍ명세서서식 및 작성요령」에서는 각각의 청구방법에 따라 요양급여비용의 청구시기를 규 정하고 있기 때문에 요양급여비용청구권의 시효는 동 고시에서 정한 날부터 기산 되는 것으로 해 석하는 것이 타당할 것이다.

  따라서, 요양급여비용을 전자문서교환방식(EDI)으로 청구하는 경우의 시효는 입원진료는 퇴원 일이 속한 날의 다음 주 월요일부터, 외래진료는 내원일이 속한 날의 다음 달 초일부터 기산 하고, 서면 또는 전산매체로 청구하는 경우의 시효는 내원일(입원진료의 경우 퇴원일)이 속한 다음 달 초일부터 기산 하는 것으로 보아야 한다.

  또한, 외래진료 및 약국의 경우 요양급여비용 청구명세서를 방문일자별(약국의 경우 처방전별)로 작성할 때에는 방문일이 속한 주의 다음 주 월요일부터 청구가 가능한 바 이 경우는 다음 주 월요일부터 기산 되는 것으로 보아야 한다.

  한편, 소멸시효는 일정한 사유가 있는 경우 그 진행이 중단되는 바, 소멸시효의 중단이란 소멸 시효가 진행되는 도중에 권리의 불행사라는 소멸시효의 기초가 되는 사실을 깨뜨리는 사정이 발생한 경우에 이미 진행한 시효기간의 효력을 상실케 하는 것을 말하며,「국민건강보험법」제91조 제2항에서는 보험료의 고지 또는 독촉, 보험급여 또는 보험급여비용의 청구를 소멸시효 중단사유로 규정하고 있다. 소멸시효가 중단되면 그때까지 경과한 시효기간은 이를 산입 하지 아니하고 중단사유가 종료한 때부터 새로이 진행되기 때문에 요양급여비용청구권의 경우 청구한 때부터 새로이 3년으로 적용된다.

 

 

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