[국민건강보험법령] 이의신청 및 심판청구

 

심사청구문의

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이번 포스팅은 국민건강보험법에 대한 이해를 돕기위해 작성하였습니다. 심사평가원 기능과 역할 책을 참고하여 중요내용을 중심으로 요약하여 작성하였으며, 심기역이라고 불리며 심평원 신규 합격, 새로이 변경된 팀장 시험에 도움이 되었다고 하여 분할하여 업로드 예정입니다. 학원을 다니는 것 보다 여러번 보는 것이 도움이 되니, 참고해주세요~
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목차---순차적으로 포스팅됨을 알려드립니다.

14. 요양급여 대상 여부의 확인
15. 요양급여의 적정성 평가
16. 건강보험심사평가원
17. 진료심사평가위원회
18. 이의신청 및 심판청구
19. 행정소송
20. 소멸시효
21. 자료제공요청권
22. 보고와 검사(현지조사)
23. 업무정지 및 과징금
24. 위반사실의 공표
25. 포상금 등의 지급

 

18. 이의신청 및 심판청구

제87조(이의신청) ① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다. ② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다. ③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 “이의신청”이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다. ④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다. 제88조(심판청구) ① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회 에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조제3항을 준용한다. ② 제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 대통령령으로 정하는 심판청구서를 제87조제1항 또는 제2항에 따른 처분을 한 공단 또는 심사평가원에 제출하거나 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위 원회에 제출하여야 한다.

 

가. 이의신청

1) 개념 및 성격

  이의신청이란 심사평가원 및 공단의 위법 부당한 처분 등으로 인하여 권리와 이익을 침해당한 가입자 및 요양기관 등의 청구에 의하여 심사평가원(처분청) 및 공단이 자신의 처분에 대하여 재 심사하는 절차를 말하며, 이의신청은 처분청에 재고를 요구하는 것이므로 이에 대한 결정은 재처분의 성격을 가진다.

  이의신청의 그 행정심판적인 성격에도 불구하고 재결청인 처분청의 상급관청이 아닌 처분청(심평원)에 제기하도록 규정하고 있는 점,「행정심판법」상의 행정심판을 제기할 수 없는 특별행정 심판절차 로 볼 수 있는 ‘심판청구’가 별도로 마련되어 있는 점 등을 고려할 때, 사실상 이의신청은「행정심판법」상의 특별행정심판 절차라기보다 처분청에 대한 별도의 불복절차로 이해하여야 할 것이다.

 

2) 내용

  건강보험 가입자 및 피부양자의 자격ㆍ보험료 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에, 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자는 심사평가원에 이의신청할 수 있다. 이의신청은 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자가 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 각 처분기관에 문서(전자문서 포함)로 제기하여야 하며, 처분이 있은 날부터 180일을 경과하면 이를 제기하지 못한다. 이 경우 “문서(전자문서)로 하여야 한다는 것은 「국민건강보험법 시행규칙」별지서식으로 정하고 있는 이의신청에 사유를 기재하여 서면 및 전자문서로 제출하는 것을 의미한다.

  여기서, “처분이 있음을 안 날”이란 통지, 공고 기타의 방법에 의하여 당해 처분이 있었다는 사실을 현실적으로 안 날을 의미하고 추상적으로 알 수 있었던 날을 의미하는 것은 아니다. 당해 처분의 구체적 내용이나 위법 여부까지 알 필요는 없고 어떠한 종류의 처분이 있었다는 사실만 알면 족하다고 할 것이나 상대방이 “현실적”으로 처분 등이 있음을 알아야 한다.

  다만, 판례는 처분을 기재한 서류가 당사자의 주소에 송달되는 등으로 사회통념상 처분이 있음을 당사자가 알 수 있는 상태에 놓인 때에는 반증이 없는 한 그 처분이 있음을 알았다고 추정하고 있다.

  한편, “처분이 있은 날”이란 처분이 외부에 표시되고 효력이 발생한 날을 의미하는 것으로, 처분은 상대방에게 도달하면 그 효력이 발생하므로 도달하였다는 사실만으로 충분하며, 상대방이 처분의 존재를 알았는지 여부는 고려하지 아니한다.

  “도달”이란 상대방이 현실적으로 그 내용을 인식할 필요는 없고, '상대방이 알 수 있는 상태 또는 인지할 수 있는 상태'에 놓임으로써 충분한 것이어서, 처분문서가 본인에게 전달되지 아니하더 라도 상대방이 관리하는 우편함에 투입되거나, 동거의 친족ㆍ가족ㆍ고용원 등에게 전달되어 본인의 세력 범위 또는 생활지배권 범위 안에 들어간 경우 도달한 된 것으로 보는 것이 판례의 입장이다. 따라서, 처분통지를 한 때에는 통지서가 상대방에게 도달한 날이 처분이 있은 날이 됨과 동시에 처분이 있음을 안 날이 되므로, “처분이 있은 날”과 “처분이 있음을 안 날”은 특별한 경우가 아니 면 일반적으로 같은 날로 이해하면 된다.

 

3) 정당한 사유에 의한 이의신청기간 도과

  「국민건강보험법」제87조 제3항 단서규정은 “정당한 사유”에 의하여 처분이 있음을 안 날부터 90일 내에, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 이의신청할 수 없었음을 소명한 때에는 동 기간 이 경과한 경우에도 이의신청할 수 있는 것으로 규정하고 있다.

  여기서, '정당한 사유'란 천재지변ㆍ전쟁ㆍ사변 그 밖의 불가항력적인 사유보다 다소 넓게 해석 할 수 있을 것이나, 처분 상대방의 개인적인 사정 즉, 처분이 있은 사실을 몰랐다거나 장기간 여행 중이었다는 등의 사유는 여기서 말하는 정당한 사유로 볼 수 없을 것이다.

 

4) 요양급여의 대상여부의 확인 등에 대한 이의신청

 「국민건강보험법」제48조에서는 가입자 또는 피부양자는 본인일부 부담금 외에 부담한 비용이 제41조제4항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 것인지에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다고 규정하고 있다. 이 경우, 심사평가원의 확인에 대한 이의신청은 제87조 제3항 본문에도 불구하고 제48조제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 이를 하여야 한다. 이는 민원성 업무인 요양급여의 대상여부 확인과 관련하여 권리관계를 조속히 확정함으로써 국 민의 권익향상을 도모하기 위한 것으로 이해하여야 할 것이다.

 

나. 심판청구(2008.9.28.부터 명칭 변경)

1) 개념 및 성격

  심판청구란 심사평가원 또는 공단의 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자가 보건복지부에 설치 되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 그 재결을 요청하는 것을 말한다.

  「행정심판법」제3조에 따르면 “행정청의 처분 또는 부작위에 대하여는 다른 법률에서 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 법에 의하여 행정심판을 청구할 수 있다”고 규정하고 있어, 행정심판위원회에서는 다른 법률에 불복절차가 마련되어 있음에도「행정심판법」상 행정심판이 제 기된 경우 본안에 대한 심리에 들어가지 않고 각하재결(행정심판제기요건에 부합하지 아니하여 본안의 옳고 그름에 대한 판단 자체를 하지 않음) 하게 된다.

  여기서, 심판청구를 행정심판법 제3조의 규정에 의한 특별행정심판으로 볼 수 있는지 여부에 대한 견해가 다를 수 있는 바, 심판청구는 처분청의 상급기관인 보건복지부에 설치되어있는 건강보 험분쟁조정위원회에 제기하도록 하고, 동 위원회를 구성하고 있는 위원을 고려하여 볼 때 그 결정의 객관성ㆍ공정성을 확보할 수 있다는 점에서 이를「행정심판법」상행정심판절차를 대체하는 특 별행정심판절차로 보는데 무리가 없을 것이다.

  따라서,「국민건강보험법」제88조의 규정에 의한 심판청구를 제기하여 결정된 사안에 대하여 또다시 행정심판법상 행정심판을 제기할 경우 행정심판위원회는 본안에 대한 심리 없이 이를 각하할 것이다.

 

2) 내용

  심판청구를 하고자 하는 자는 이의신청에 대한 결정처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 그 처분을 행한 공단ㆍ심사평가원 또는 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구의 취지 및 그 이유 등을 기재한 청구서를 제출하여야 하며, 청구기간 계산 등과 관련한 세부사항은 위 이의신청에서 기술한 사항을 준용하여 처리하여야 한다.

 

 

심사청구문의

 

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