[국민건강보험법령] 진료심사평가위원회

 

심사청구문의

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이번 포스팅은 국민건강보험법에 대한 이해를 돕기위해 작성하였습니다. 심사평가원 기능과 역할 책을 참고하여 중요내용을 중심으로 요약하여 작성하였으며, 심기역이라고 불리며 심평원 신규 합격, 새로이 변경된 팀장 시험에 도움이 되었다고 하여 분할하여 업로드 예정입니다. 학원을 다니는 것 보다 여러번 보는 것이 도움이 되니, 참고해주세요~
시험 전까지 계속 돌려보며 읽는 것만이 합격의 지름길입니다!
블로그 내용을 순차적으로 반복해서 보시면 자연스럽게 암기됩니다.
*표시한 부분만이라도 꼭 보고 시험보세요!
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목차---순차적으로 포스팅됨을 알려드립니다.

14. 요양급여 대상 여부의 확인
15. 요양급여의 적정성 평가
16. 건강보험심사평가원
17. 진료심사평가위원회
18. 이의신청 및 심판청구
19. 행정소송
20. 소멸시효
21. 자료제공요청권
22. 보고와 검사(현지조사)
23. 업무정지 및 과징금
24. 위반사실의 공표
25. 포상금 등의 지급

 

 

17. 진료심사평가위원회

제66조(진료심사평가위원회) ① 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진 료심사평가위원회(이하 “심사위원회”라 한다)를 둔다. ② 심사위원회는 위원장을 포함하여 90명 이내의 상근 심사위원과 1천명 이내의 비상근 심사위원 으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다.

 

가. 설치 취지

  요양기관은 법령에 의하여 정하여진 요양급여기준과 법령의 위임에 따라 정한 보건복지부 고시 등 인정기준에 따라 진료를 하고 그에 따른 비용을 청구하고 있다. 그러나, 의약계를 중심으로 장 관이 정한 요양급여의 기준이 현재 발전하고 있는 의료현실을 반영하지 못하고 있다는 불만이 제 기되고 있으며, 이는 결과적으로 심사평가원의 심사결과에 대한수용성 저하를 초래하게 되었다.

  또한, 비약적인 의약기술의 발달에 따라 의료의 적정여부를 판단하기 곤란한 사례가 발생하고 있 어 「국민건강보험법」에 의약분야 전문가로 구성되는 진료심사평가위원회를 설치ㆍ운영할 수 있 는 근거를 마련하게 되었다.

 

나. 내용

  진료심사평가위원회는 위원장을 포함한 90명 이내의 상근심사위원(주간 근무일수 중 전체 또는 일부를 심사평가원에 근무하는 위원)과 1천명 이내의 비상근심사위원(의료기관에 근무하되 필요 시 비정기적으로 심사평가원 심사에 참여하는 위원)으로 구성하며 진료과목별로 분과위원회를 둘 수 있다.

  진료심사평가위원회는 1,090명 이내의 위원으로 구성된 방대한 규모로 인하여 운영하기에는 물리적으로 한계가 존재하는 바, 심사평가원 「정관」에서는 심사업무를 담당하는 심사위원회와 평가업무를 담당하는 평가위원회 및 각 진료과목별 분과위원회, 조정위원회 등으로 세분화하여 운 영할 수 있도록 하고 있다. 진료심사평가위원회의 상근심사위원은 의약학적ㆍ전문가적 소견이 필요한 사안에 대한 심사, 위원회의 합의를 요하는 사안에 대한 심의ㆍ의결 및 사례별 심사지침의 제정 등 업무를 수행하고, 비상근심사위원은 요양기관에 근무하면서 심사평가원에 내방하여 전문지식을 요하는 사안에 대한 심사업무를 수행하고 있다.

 

 

심사청구문의

 

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