[국민건강보험법령] 국민건강보험법령 개관

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목차

     1. 체계 및 성격

     2. 연혁

     3. 건강보험사업 운영주체

 

1. 체계 및 성격

  우리「헌법」은 제10조에서 '기본적 인권 보장'의 원칙을 선언하고, 제34조제1항에서 '국민의 인간다운 생활을 할 권리'를, 제34조제2항에서는 '국가의 국민에 대한 사회보장ㆍ사회복지 증진의무'를 규정하고 있다.

  여기서, '인간다운 생활을 할 권리'와 '사회보장ㆍ사회복지 증진의무'는 국가가 재정형편 등 여러 가지 상황들을 종합적으로 감안하여 법률을 통하여 구체화할 때에 비로소 실현되는 것으로(헌법 재판소 결정, 93헌가14, 1995.7.21), 국가에서는 이를 실현하기 위한 구체화된 법률로「국민건강보험법」ㆍ「국민연금법」ㆍ「공무원연금법」ㆍ「사립학교교직원 연금법」ㆍ「군인연금법」ㆍ 「산업재해보상보험법」및「고용보험법」등 사회보장법률을 제정하여 시행하고 있다.  

   또한, 국가에서는 사회보장에 관한 국민의 권리와 국가 및 지방자치단체의 책임을 정하고 사회 보장제도에 관한 기본적인 사항을 규정함으로써 국민의 복지증진에 기여함을 목적으로「사회보장 기본법」을 제정하고 있는 바, 여기에서는 사회보장의 종류로 사회보험ㆍ공공부조ㆍ사회복지서비 스 및 관련제도를 규정하고, 모든 국민은 사회보장에 관한 관계법령이 정하는 바에 의하여 사회보 장의 급여를 받을 권리(사회보장수급권)를 가짐을 명시하고 있다.

   따라서,「국민건강보험법」은 사회보장 실현을 위한「헌법」및「사회보장기본법」상 기본이념을 구체화하기 위한 법률로서 사회보장법률 중 사회보험법 체계에 속하며, 전 국민 의무가입ㆍ보험료 강제 부과 및 요양기관 강제적용 등 각 규정을 고려하여 볼 때 사법원리의 적용이 제한되는 공법 으로서의 성격을 갖는다.

 

2. 연혁

     1963년「의료보험법」이 제정되어 근로자를 대상으로 의료보험을 실시할 수 있는 근거를 마련 하였으나 가입형태를 강제가입이 아닌 임의가입으로 하였기 때문에 사회보험제도로서는 제도적으 로 불완전한 면이 있었고, 당시의 사회여건에도 맞지 않았으며, 그 시행령 또한 마련되지 않아 제 대로 시행되지 않았다.

   이에, 1976년「의료보험법」을 개정하여 500인 이상 사업장의 근로자를 가입대상으로 하는 강제적인 의료보험제도가 도입되어 1977년 7월부터 시행되었는바, 이때가 사실상 우리나라 의료보험제도의 시작이라 할 수 있다.

   한편, 공무원 및 사립학교교직원에 대한 의료보험제도는 별도의 법체계를 갖추고 있었는데 1977년에「공무원 및 사립학교교직원 의료보험법」이 제정되어 1979년 1월부터 공무원 및 사립 학교교직원에 대한 의료보험이 시행되었다.

   1981년에는「의료보험법」을 개정하여 농어촌지역 및 도시지역 주민에 대한 의료보험의 실시시기를 대통령령이 정하도록 하고, 1988년 1월과 1989년 7월에 각각 농어촌지역과 도시지역 의료 보험이 시행됨으로써 명실 공히 '전국민의료보험제도'가 마련되었다.

   이와 같이 이원화된 의료보험체계에서는 의료보험이 확대 적용될 때마다 수백 개의 조합으로 관리ㆍ운영되는 방식을 유지할 것인지, 각 조합을 통합하여 단일화 된 관리운영방식으로 전환할 것인지를 두고 논쟁이 계속되었다.

   다양한 논의과정을 통하여 관리운영체계를 통합하는 방향으로 가닥이 잡히면서 지역의료보험과 공무원 및 사립학교교직원의료보험 통합을 골자로 한「국민의료보험법」이 1997년 12월 31일 제정되어 1998년 10월부터 시행되었으며, 동 법률을 근거로 의료보험 통합관리운영기구인 국민의료보험관리공단이 설립되었다.

   그 후, 1998년에는 지역ㆍ직장가입자와 공무원 및 사립학교교직원 의료보험체계 모두를 통합하는 것을 골자로 한 국민건강보험법안이 제정되어 2000년 7월 1일부터 시행되었고, 동 법률을 근거로 지역가입자와 직장가입자 및 사립학교교직원에 대한 의료보험을 통합하여 관리하는 공단이 설립되어 현재에 이르게 되었다.

   한편, 2000년 7월 1일 시행된「국민건강보험법」은 그간 논란이 되어 왔던 진료비 심사의 객관 과 공정성 제고의 토대를 마련하고, 건강보험 가입자 및 피부양자에게 제공되는 요양급여가 의약학적으로 또한 비용 효과적으로 적정하게 행하여 졌는지 여부에 대하여 포괄적으로 평가함으로써 궁극적으로 국민의 건강을 보호하는 것을 목적으로 국민건강보험공단(이하“공단”)과 별도의 관리운영기구인 심사평가원의 설립근거가 마련되었다.

 

3. 건강보험사업 운영주체

   가. 구 의료보험법에서의 의료보험사업 운영주체

   구「의료보험법」에서 의료보험사업은 보건복지부장관(이하“장관”이라 함)이 관장하였으나 그 실시주체는 보험자(직장의료보험조합, 지역의료보험조합)로서, 보험자는 가입자에 대한 보험료 부과ㆍ징수, 요양기관 지정ㆍ취소 및 요양급여비용 심사 등 여러 권한을 갖고 있었다.

   보험자로부터 요양기관으로 지정받은 의료기관은 보험자를 대신하여 의료보험 가입자 등에 게 요양급여를 행하고 그 비용을 지급받는 보험자의 부수적 기관의 성격을 갖고 있었으며, 요양기관 이 의료보험 가입자 및 피부양자에 대한 진료관련비용을 허위로 청구하는 등 부당행위를 할 경우 보험자는 당해 요양기관에 대한 지정을 취소할 수 있었다. 구「의료보험법」에서는 보험자가 요양급여비용 심사권한을 독립성이 보장된 전문기관에 위탁 할 수 있도록 규정하였는바, 보험자는 보험자단체인 의료보험연합회*에 심사를 위탁하였다.

*tip: 의료보험연합회는 건강보험심사평가원의 전신

   나. 국민건강보험법에서의 건강보험사업 운영주체

   「국민건강보험법」에서는 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성 평가 등 업무를 수행하는 심사평가원, 국가를 대신하여 건강보험사업을 수행하는 관리운영주체로 가입자 등에 대한 자 격관리 및 보험료 부과ㆍ징수 등 업무를 수행하는 공단, 가입자 등에 대한 요양급여를 담당하는 요양기관을 각각 건강보험 관리운영주체로 규정하고 있으며, 심사평가원ㆍ공단 및 요양기관은 국민건강증진이라는 ｢국민건강보험법｣의 입법목적을 달성하기 위하여 ʻ대등한 당사자ʼ로서 법상 부여된 고유 업무를 수 행한다.

   즉,「의료보험법」에서와 달리「국민건강보험법」에서 공단은 요양기관 지정ㆍ취소권한과 심사 권한 등을 갖고 있지 아니한 바, 심사평가원ㆍ공단 및 요양기관은 국민건강증진이라는「국민건강보험법」의 입법목적을 달성하기 위하여 '대등한 당사자'로서 법상 부여된 고유 업무를 수행한다.  

   심사평가원은 의료서비스 공급자인 요양기관과 의료서비스 수요자인 가입자 등을 관리하는 공단과의 사이에서 요양기관이 제공하는 의료서비스와 비용 산정의 적정성 여부에 대한 공정한 심판자로서의 역할을 수행하고 있다.

 

<국민건강보험법 체계의 관리운용도>

심사평가원 기능과 역할 참고자료

 

심사청구문의

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